辽宁盘锦“1·15”重大生产安全责任事故调查报告公布

2023年1月15日13时25分左右，盘锦浩业化工有限公司在烷基化装置水洗罐入口管道带压密封作业过程中发生爆炸着火事故，造成13人死亡、35人受伤，直接经济损失约8799万元。

据了解，事故发生后经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，盘锦浩业化工有限公司“1·15”爆炸着火事故是一起重大生产安全责任事故。

一、事故发生经过

2023年1月11日，浩业化工发现事故管道弯头夹具（2022年4月19日泄漏位置）边缘处泄漏，浩业化工设备部组织进行维保，并于1月11、12、14日三次组织堵漏，均未成功。

△事故管道弯头夹具边缘处泄漏

1月15日13时左右，浩业化工和维保单位再次开始组织实施带压密封作业。现场采用两台吊车分别各吊一个吊篮，每个吊篮里安排两名堵漏作业人员，分别由吊车吊至泄漏点旁。吊车用对讲机指挥（对讲机为非防爆型）。

13时24分10秒，在新夹具两侧各安装紧固1套螺栓时，原夹具水平端的管道焊缝处突然断裂，大量介质从断口喷出。现场监护人员立即向外疏散并安排烷基化装置内操作员紧急停车。

13时25分53秒，烷基化装置区发生爆炸并着火。

二、事故直接原因

事故管道发生泄漏，在带压密封作业过程中发生断裂，水洗罐内反应流出物大量喷出，与空气混合形成爆炸性蒸气云团，遇点火源爆炸并着火，造成现场作业、监护及爆炸冲击波波及范围内重大人员伤亡。

调查发现，作业指挥用的四部对讲机属于非防爆对讲机，最低使用电压为4.5V，通过的电流以较低数值100mA估算，若接通时间持续0.1s，则火花能量为E=UIt=45mJ。此外，现场有两台正在工作的吊车，其排气管高温热表面温度可高达800～900℃。泄漏介质中，正丁烷的最小点火能量为0.25mJ，引燃温度为405℃；异丁烷的最小点火能量为0.52mJ，引燃温度为460℃。

经专家组综合分析认定造成本次爆炸的点火源为：一是对讲机通话时的接通能量，二是作业现场吊车的排气管高温热表面。

事故间接原因还包括：建设单位未经设计变更擅自决定将事故管道用20钢代替316不锈钢；带压密封作业没有按照规范要求制定施工方案和应急措施、开展现场勘测和办理作业审批；企业特种设备日常管理严重缺位等。

三、对有关责任人员和责任单位的处理建议

对事故相关企业、盘锦市应急管理局、盘锦市市场监管局、盘山县委、县政府、盘锦市委、市政府等12家责任单位进行罚款、书面检查处理。

2名事故责任人因死亡免于追究责任，14名事故责任人被公安机关采取强制措施；对48名与事故有关的公职人员追责问责，相关责任事实已移交纪委监委依规依纪依法给予处理；11名事故有关责任人员接受行政处罚。

据了解，事故发生后，盘锦市立即组织专家团队对事故企业开展全面风险辨识和隐患排查，全面整改企业安全管理问题，更新改造相关设备设施。省应急厅在全省化工企业组织开展了设备带病专项排查整治工作，全面整治设备带病运行问题，严防类似事故发生。